Contoh Surat Pernyataan Pendidikan tidak Kelas Jauh

KOP SURAT

 

S U R A T   P E R N Y A T A A N

Nomor    : ………………………2013

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                                :     ………………………………………….

NIP                                    :     ………………………………………….

Jabatan                            :     ………………………………………….

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pendidikan yang diselenggarakan oleh Fakultas ……………………………… Universitas ……………………………. di ……………………………., tidak termasuk Pendidikan kelas jauh dan oleh karena itu ijazah diberikan kepada Saudara :

Nama                                :     ………………………………………….

Tempat Tanggal Lahir    :     ………………………………………….

Program Studi                 :     ………………………………………….

tidak termasuk ijazah yang diperoleh melalui sistem Pendidikan kelas jauh.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan Saya ini tidak benar.

…………….., …………………………………… 2013

Rektor/Ketua/Pimpinan/Direktur,